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　　【摘要】目的提高慢性腎臟病患者的自我管理能力。方法運用專案改善方法分析慢性腎臟病患者自我管理能力差的原因，制訂隨訪管理及健康教育標準化方案，分析84例門診慢性腎臟病3～4期患者實施改善方案干預后自我管理能力水平、隨訪、服藥和飲食依從性及各生理指標達標率的變化。結果干預后，患者的自我管理能力各維度得分和隨訪、服藥和飲食依從性均顯著提高(P<0.05)，收縮壓和血尿酸達標率較干預前改善顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。結論實施護理專案改善可提高門診慢性腎臟病3～4期患者自我管理能力和隨訪、服藥及飲食依從性，改善其生理指標。

　　【關鍵詞】護理專案改善;慢性腎臟病;健康教育;自我管理

　　慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)是對影響腎臟結構和功能的各類腎臟疾病的總稱，腎臟損傷往往難以逆轉(zhuǎn)，最終進展到終末期腎病(endstagerenaldisease，ESRD)階段。根據(jù)腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate，GFR)，CKD可分為5期，我國CKD總患病率為10.8%，3～5期占近40.0%[1]，患者的生理及心理功能、社會適應性均比正常人低，門診復診、飲食、藥物治療依從性差[2]。1～2期患者經(jīng)藥物治療多數(shù)可達到臨床緩解;3～4期患者單純進行藥物治療效果不佳，自我管理能力處于中等偏下水平[3]，多數(shù)患者未達到血液透析標準就已死于腎臟疾病或其心血管等合并癥;5期患者就診時，已進行血液透析或腎移植，進行干預的意義不大。早期評估3～4期患者的自我管理水平，并給予針對性健康教育，可改善其自我管理行為和生理指標，提高其生活質(zhì)量，延長進展為ESRD的時間[3]。門診缺少護士對CKD患者進行健康教育管理是CKD患者自我管理過程中面臨的問題之一。護理專案改善是指對護理業(yè)務中特定的主題加以系統(tǒng)控制分析，以達成特定目標的一種活動，國內(nèi)有研究[4]將其應用于ICU靜脈輸注胰島素患者血糖管理中，效果顯著。我科自2014年開展以“提高門診CKD3～4期患者自我管理能力”為主題的護理專案改善活動，收到較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

　　1研究對象

　　采用便利抽樣的方法，選取2015年1月—12月在我院腎科門診治療的90例慢性腎臟病患者作為研究對象。納入標準：符合CKD診斷標準[5];GFR為(15～59)ml/(min·1.73m2);已在門診治療≥6個月;年齡18～85歲;認知功能正常，有閱讀能力;自愿參加本研究。排除標準：已進行血液透析或腎移植;服用影響尿鈉排泄的藥物，如利尿劑、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素;合并嚴重并發(fā)癥，如尿毒癥心包炎、未能控制的嚴重高血壓。脫落標準：在腎科門診隨訪時間<6個月;干預階段調(diào)整用藥;疾病惡化，需進行血液透析或腎移植。本研究共納入84例患者，年齡(57.20±14.09)歲;病程(21.84±16.19)個月;男35例(41.67%)，女49例(58.33%);大專及以上19例(22.62%)，高中21例(25.00%)，初中35例(41.67%)，小學及以下9例(10.71%);原發(fā)病：高血壓28例(33.33%)，慢性腎炎34例(40.48%)，糖尿病14例(16.67%)，其他8例(9.52%);合并癥：高血壓30例(35.71%)，糖尿病14例(16.67%)，冠心病4例(4.76%)，痛風3例(3.57%);用藥：β受體阻滯劑13例(15.47%)，鈣離子拮抗劑16例(19.04%)，降糖藥14例(16.67%)，糾正貧血藥8例(9.52%)，降脂藥7例(8.33%)，降尿酸藥3例(3.57%)。

　　2研究方法

　　2.1組建護理專案改善小組

　　護理專家改善小組人員構成，見表1。

　　2.2分析慢性腎臟病患者自我管理能力差的原因并擬訂改善對策

　　護理專案改善小組成員于2014年5月應用頭腦風暴、魚骨圖對“CKD3～4期患者自我管理能力差”的原因進行分析，確定20條原因。2014年6月由護士長及1名醫(yī)生在本院腎科門診實地觀察5名出診醫(yī)生、5名門診護士及100例CKD3～4期患者的診療情況，并對其中的3名醫(yī)生、3名護士及30例患者進行半結構訪談，修訂為以下原因。①醫(yī)護人員：未強調(diào)復診、生活方式改善及飲食治療重要性，缺少?？谱o士和營養(yǎng)師。②患者：忽略平衡膳食及復診重要性，治療、飲食、心理自我管理行為差。③環(huán)境：無CKD專病門診和隨訪管理系統(tǒng)軟件。④方法：未記錄患者隨訪治療信息;未對患者生活方式和飲食給予指導及深入隨訪管理;腎病飲食指導語缺乏針對性;缺乏飲食、服藥及隨訪依從性評價指標。⑤材料：缺少適合CKD患者的健康教育資料和工具。小組匯總、討論、分析調(diào)查結果，最終確定4條要因，并制訂改善對策。見表2。

　　2.3實施改善對策

　　按就診及健康教育標準流程實施改善對策。醫(yī)生評估符合納入標準者進入護理門診，護士評估院外情況并建立檔案;征求患者同意，共同確認健康計劃及完成時間;給予生活方式、飲食調(diào)整建議，在病歷本上書寫指導要點，指導并要求患者使用食品電子秤及標準控鹽勺，按時填寫隨訪日志，復診時攜帶，并指導其攜檔案進入營養(yǎng)門診;營養(yǎng)師評估其營養(yǎng)狀況，制訂食譜;患者到護理門診交回檔案，護士應用健康教育工具幫助其理解落實計劃，將評估、計劃、處方等資料錄入數(shù)據(jù)庫，安排患者復診時間，結束就診。

　　復診前3d，對患者進行短信提醒，復診日患者先到護理門診測量血壓、體重及評估隨訪日志;再到CKD專病門診接受醫(yī)生診療，檢查后回到護理門診，由護士根據(jù)數(shù)據(jù)庫前期資料評估計劃完成情況，與其共同制訂下一步健康管理計劃;結合檢查及評估結果給予建議并幫助其落實;根據(jù)醫(yī)囑安排相應學科介入，告知復診時間，患者取藥后結束就診。

　　護士每周匯總數(shù)據(jù)，及時與醫(yī)生討論病情。對未能按時復診患者進行電話隨訪，督促復診。實施過程中23例未能按時復診，對38例飲食控制困難者均給予重點指導，增加電話及門診隨訪次數(shù)。

　　2.4效果評價

　　2015年1月—2016年6月，由1名護士采用以下工具收集干預前及干預6個月后的患者資料。

　　2.4.1一般資料調(diào)查表

　　研究者自行設計一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、原發(fā)病、合并癥、服用藥物等。

　　2.4.2慢性腎臟病患者自我管理量表

　　該量表由于萍[3]2012年編制而成，包括飲食、治療、軀體活動和社會心理4個維度，31個條目。量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.902，各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.717~0.841，重測信度0.898，量表總的內(nèi)容效度指數(shù)為0.901，各維度內(nèi)容效度指數(shù)為0.840~0.933。采用4級評分法，得分為31~124分，分數(shù)越高，表示患者的自我管理能力越好，分析時釆用得分指標，得分指標=實際得分/可能最高得分×100%，分為3個等級，總得分≤74分(得分指標<60%)為自我管理能力差，總得分75~99分(60%≤得分指標<80%)為自我管理能力中等，總得分≥100分(得分指標≥80%)為自我管理能力良好。

　　2.4.3隨訪依從性

　　采用門診隨訪依從率作為評價指標，計算公式為：門診隨訪依從率=實際隨訪次數(shù)/應當隨訪次數(shù)×100%[7]。本中心每月對患者進行1次門診隨訪。記錄干預前后各6個月內(nèi)的門診隨訪依從率。

　　2.4.4服藥依從性

　　采用Morisky服藥依從性自評量表[8]評價患者的服藥依從性，該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.61。1～7題答案分為“是”和“否”，“否”計1分，“是”計0分，第5題反向計分，第8題采用Likert5級評分法，“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)常”“一直”依次為1分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。量表滿分8分，按得分劃分為3個等級，得分<6分為服藥依從性差，6～7.75分為服藥依從性中等，8分為服藥依從性好。

　　2.4.5飲食依從性

　　通過DPI(Maroni公式計算)評價患者低蛋白飲食依從性[9]，采用WHO推薦的24h尿鈉法評估鈉鹽攝入量，收集患者每月復診前1d24h尿液，采用離子電極法測定24h尿鈉及24h尿尿素氮(urineureanitrogen，UUN)含量，計算干預前后每日鈉鹽及DPI均值。計算公式為DPI(g/24h)=6.25×[24h尿尿素氮量(g/24h)+0.031(g/kg)×體重(kg)](/24h)，尿素氮計算系數(shù)為：1mmol/L=2.8mg/dL=0.028g/L[10-11]。

　　2.4.6生理指標達標率

　　根據(jù)指南[5]，選擇6項生理指標作為評價指標，并確定其評價標準，見表3，達標率=達標例數(shù)/觀察總例數(shù)×100%。

　　2.5質(zhì)量控制

　　本研究由固定醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師對患者進行干預;統(tǒng)一采用門診固定血壓計及體重計測量血壓及體重;1名護士采用統(tǒng)一指導語指導患者填寫問卷，當場檢查問卷填寫質(zhì)量，若有漏項及無效問卷，請患者重新填寫，再次核對無誤后收回，數(shù)據(jù)進行雙人錄入、雙人核對。研究結束時，6例脫落(藥物調(diào)整5例，進行透析治療1例)，無失訪。

　　2.6統(tǒng)計學方法

　　采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分數(shù)表示，率的比較采用Pearson卡方檢驗;計量資料用x±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　3結果

　　3.1干預前后患者自我管理能力得分比較

　　干預后自我管理能力總分及各維度得分顯著提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表4。

　　3.2干預前后患者隨訪依從性比較

　　干預前患者的隨訪依從率為(39.17%±15.80%)，干預后患者的隨訪依從率為(85.83%±14.88%)，兩者比較，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-13.180，P<0.001)。

　　相關期刊推薦：《中華護理雜志》的報道方向是：以全中國廣大護士為主要讀者對象，綜合報道護理學科各領域領先的科研成果和臨床經(jīng)驗，以及對護理臨床有指導作用的護理理論研究。開辟有豐富的、適應于不同層次需要的欄目，主要包括：論著、?？蒲芯?、護理管理、護理教育、中醫(yī)護理、基礎護理、手術室護理、社區(qū)護理、個案研究、調(diào)查分析、心理衛(wèi)生、討論與研究、綜述、論壇、期刊評論、國際交流、經(jīng)驗與革新、借鑒、隨筆、三言兩語、編讀往來等欄目。為了更好地為臨床護士和基層護理人員服務，2003年雜志新開辟了腹膜透析護理欄目。

　　3.3干預前后患者服藥依從性比較

　　干預前患者的服藥依從性得分為(5.33±2.06)分，干預后患者的服藥依從性得分為(7.23±1.37)分，兩者比較，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-3.081，P=0.004)。干預前服藥依從性得分為差、中等、好的患者分別為41例(48.81%)、25例(29.76%)、18例(21.43%)，干預后服藥依從性得分為差、中等、好的患者分別為5例(5.95%)、27例(32.14%)、52例(61.91%)，兩者比較，差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-6.461，P<0.001)。

　　3.4干預前后患者飲食依從性比較

　　干預前后每日鈉鹽攝入量分別為(6.10±1.03)g、(3.10±0.87)g，兩者比較，差異具有統(tǒng)計學意義(t=17.665，P<0.001);干預前后DPI分別為(1.35±0.27)g/24h、(0.77±0.13)g/24h，兩者比較，差異具有統(tǒng)計學意義(t=15.847，P<0.001)。

　　3.5干預前后患者生理指標達標率的比較(表5)

　　4討論

　　4.1實施護理專案改善能夠提高患者的自我管理能力

　　本研究結果顯示，干預后CKD患者自我管理能力顯著提高(P<0.001)，總體得分指標由55.4%提高到85.88%，較于萍[3]的研究結果顯著。分析原因：以患者自我管理為核心的護理專案改善強調(diào)從閉環(huán)隨訪流程中細化自我管理能力培訓方法，健康教育方法更系統(tǒng)、更有針對性。與患者共同制訂健康管理計劃，階段性改善目標具體可行。記錄并反饋隨訪日志強化患者的自我管理行為，變被動接受為主動治療，將管理健康的權力還給患者，也是心理學家指出的自我管理新趨勢。健康教育材料與工具及護理處方幫助患者更好地落實健康管理計劃。護士長定期質(zhì)量監(jiān)管為以同質(zhì)化為基礎的個體化教育提供保障。每周5次微信公眾號推送知識滿足持續(xù)系統(tǒng)健康教育的需求，培養(yǎng)患者的閱讀習慣。微信群及24h電話增加醫(yī)護患三方交流的及時性與廣泛性。“內(nèi)行”患者幫助其他患者，固定時間集體接受健康教育促進中老年患者交流，滿足個體化的健康教育需求，提高護理工作效率。

　　4.2實施護理專案改善能夠改善患者的隨訪依從性

　　本研究結果顯示，干預前后患者的隨訪依從率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-13.18，P<0.001)，與雷志堅[12]的研究結果相似，研究對象的病程為(21.84±16.19)個月，多數(shù)患者由慢性病多年后出現(xiàn)腎臟病變，已經(jīng)歷長期治療，對疾病管理和病情好轉(zhuǎn)失去信心，干預前隨訪依從率較低。醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師組成“三師共管”的慢病管理新模式，優(yōu)化門診就診及健康教育流程;通過系統(tǒng)評價患者的病情及詳細講解可有效提高患者對疾病的認知度，幫助其重拾信心;應用復診警示系統(tǒng)、短信及隨診卡片督促患者按時復診。對未按時復診者進行電話隨訪，詢問其原因，告知患者按時隨訪的重要性，強化患者對隨訪的重視程度，保證了隨訪的連續(xù)性。

　　4.3實施護理專案改善能夠提高患者的服藥依從性

　　CKD患者需堅持長期服藥，其經(jīng)濟負擔較重，導致服藥依從性差及隨訪管理難度高。干預前患者服藥依從性好者占21.43%，與張小東等[13]的研究結果相似，干預后服藥依從性量表總分較前提高(P<0.05)，服藥依從性好者所占比例較前提高(P<0.001)。護理專案改善強調(diào)進行持續(xù)健康教育，專病門診及護理門診的設立，增加了醫(yī)護人員和患者之間的有效溝通。通過評估后反復的健康教育，提高了患者的疾病認知度，減輕其心理負擔，提高了患者的用藥安全意識，主動按時服藥。

　　4.4實施護理專案改善能夠改善患者的飲食依從性

　　低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食可有效延緩慢性腎臟病進展。本研究以DPI0.6g/(kg·d)[14]、鈉鹽攝入量<2.4g/d[5]為飲食標準，干預后每日鈉鹽量及DPI較干預前下降(P<0.001)。徐睿等[9]通過12個月持續(xù)質(zhì)量管理，患者DPI由高出推薦量降至推薦范圍內(nèi)，干預效果較本研究好，可能與干預時間較長有關。要求患者應用標準控鹽勺、食品電子秤等量化工具，通過尿液測定客觀反映每日鈉鹽量及DPI，通過三日飲食日記，分析飲食未達標的原因，用數(shù)據(jù)強化指導落實平衡膳食的意義及方法，對病程長且病情重的患者加強心理疏導，增加隨訪次數(shù)，根據(jù)其飲食情況及個人口味制訂個性化食譜，在腎病飲食原則的基礎上盡可能保留原有的飲食習慣;同時注意與其家屬溝通，提高家庭支持度，進而更有效地提高腎病飲食依從性。

　　4.5實施護理專案改善能夠改善患者的生理指標

　　專案小組發(fā)揮多專業(yè)團隊協(xié)助優(yōu)勢，根據(jù)原因制訂可操作的干預措施，根據(jù)指南結合檢查及評估結果進行針對性指導，強化生理指標達標率。血壓、血尿酸與飲食及生活方式密切相關，低鹽飲食可在一定程度上改善血壓水平[15]。血尿酸水平的升高與體內(nèi)核酸代謝異常和腎臟排泄減少相關，體內(nèi)嘌呤成分的基本來源是飲食，其很少能被機體利用，大部分生成了尿酸，與高尿酸血癥密切相關，合并高尿酸血癥患者需要嚴格控制食物中嘌呤的攝入。干預后隨著每日鈉鹽量及DPI的降低并接近推薦值，達到平衡膳食的要求，疾病自我管理能力及飲食依從性提高，收縮壓及血尿酸達標率在未改變用藥方案的基礎上較前改善顯著(P<0.001)，與于萍[3]的研究結果基本一致。

　　5結論

　　實施護理專案改善強化了護理人員在面對臨床護理問題時從“人、機、物、法、環(huán)”5方面進行原因分析、要因論證，發(fā)掘問題根本原因，制訂可操作性改善措施，提升了我院腎科門診慢病管理水平。在自我管理教育中強調(diào)規(guī)范用藥、定期監(jiān)測評估、量化管理、飲食控制、注重軀體活動和心理調(diào)節(jié)，提高了門診CKD患者的自我管理能力、隨訪、服藥及飲食依從性，改善了其生理指標。——論文作者：宋欣芫郝潔肖莉常文秀王申