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  開(kāi)始檢測(cè)

　　[摘　要]目的：分析腦萎縮與皮質(zhì)下缺血性血管病(Subcorticalischemicvasculardisease,SIVD)患者認(rèn)知功能損害的關(guān)系。方法：應(yīng)用頭顱MRI檢查、視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分、腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分和腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)，評(píng)價(jià)142例SIVD患者腦萎縮狀態(tài)，并應(yīng)用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mentalstateexamination,MMSE)評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能。使用Pearson相關(guān)性分析、二元逐步Logistic回歸分析，總結(jié)腦萎縮狀態(tài)對(duì)患者M(jìn)MSE評(píng)分的影響。結(jié)果：142例患者中94例(66.20%)MMSE評(píng)分<27分，納入認(rèn)知功能障礙組，其余48例為認(rèn)知功能正常組。除頂葉視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分外，認(rèn)知功能障礙組額葉、顳葉視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分以及各區(qū)域腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)均高于認(rèn)知功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)性分析得出，視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分、腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)與SIVD患者M(jìn)MSE評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，顳區(qū)腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)與患者M(jìn)MSE評(píng)分相關(guān)性不明顯(P>0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果，在排除性別、年齡、合并癥等因素影響后，受教育年限是影響SIVD患者M(jìn)MSE評(píng)分的保護(hù)因素，視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分、腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)均為影響SIVD患者M(jìn)MSE評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論：腦白質(zhì)疏松程度、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)、腦萎縮均可造成SIVD患者認(rèn)知功能下降，且三者對(duì)患者認(rèn)知功能損害的影響依次加劇。

　　[關(guān)鍵詞]　腦萎縮;腦白質(zhì)疏松;腔隙性腦梗死;皮質(zhì)下缺血性腦血管病;認(rèn)知

　　皮質(zhì)下缺血性血管病(Subcorticalischemicvasculardisease，SIVD)是由腦小血管狹窄或閉塞引發(fā)的腦缺血性疾病，SIVD也是血管性認(rèn)知功能損害和血管性癡呆的重要亞型，據(jù)報(bào)道，全世界約有20%的卒中由SIVD引發(fā)[1]。皮質(zhì)下缺血性血管病癥狀包括健忘、情緒改變、運(yùn)動(dòng)速度減慢、步態(tài)異常等，病程長(zhǎng)、且臨床癥狀特異性不明顯，其神經(jīng)影像學(xué)診斷主要參照皮質(zhì)下多發(fā)腔隙性腦梗死數(shù)量和(或)白質(zhì)高信號(hào)程度，但近年來(lái)SIVD發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，而患者發(fā)病早期認(rèn)知功能損害不明顯，易被忽視，造成治療時(shí)機(jī)貽誤[2-3]。

　　期刊推薦：《國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志》(雙月刊)創(chuàng)刊于1974年，2005年8月改為現(xiàn)刊名，由教育部主管，中南大學(xué)主辦，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院承辦。是反映國(guó)內(nèi)外神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)領(lǐng)域的最新進(jìn)展和動(dòng)態(tài)的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)期刊?，F(xiàn)在設(shè)有：論著、臨床研究、疑難病例討論、病例報(bào)道、專家講座、綜述、文摘等欄目，供大家投稿。

　　最新研究發(fā)現(xiàn)，白質(zhì)萎縮與腦小血管病密切相關(guān)[4]，而應(yīng)用廣泛皮層視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)估腦萎縮程度有著便捷、實(shí)用等優(yōu)勢(shì)，因此，觀察腦萎縮與SIVD患者認(rèn)知功能損害的關(guān)系，有望為SIVD的早期診治提供一定參考。本研究目的即在于探討腦萎縮對(duì)SIVD患者認(rèn)知功能的影響。

　　1　對(duì)象與方法

　　1.1　研究對(duì)象

　　SIVD診斷依據(jù)顱腦MRI表現(xiàn)[5]，具體包括1)廣泛深部和腦室旁白質(zhì)病變：沿腦室前角軸測(cè)量擴(kuò)展的帽狀超過(guò)10mm或見(jiàn)不規(guī)則的暈(寬度超過(guò)10mm、邊界不規(guī)則、伸入深部白質(zhì))，和(或)彌漫的融合高信號(hào)(超過(guò)25mm，不規(guī)則)，或廣泛的白質(zhì)病變(無(wú)邊界的彌漫性高信號(hào))，深部灰質(zhì)腔隙性梗死;2)腔隙性梗死：深部灰質(zhì)至少有5個(gè)腔隙性梗死灶，中等度白質(zhì)病變(擴(kuò)展的帽狀、不規(guī)則暈、彌漫融合的高信號(hào)，或廣泛白質(zhì)病變)。

　　征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。將2013年10月至2018年5月期間符合SIVD診斷且對(duì)此次研究知情同意自愿參與的患者納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并其他腦部疾病或可能導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的疾病;2)入組前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性腔隙性腦梗死;3)入組前24h內(nèi)服用可能影響認(rèn)知功能的藥物;4)其他原因?qū)е碌哪X白質(zhì)病變。共142例患者入組。142例患者中，男73例，女69例，年齡60~85歲，平均(67.25±9.04)歲，合并癥：高血壓81例，糖尿病44例，冠心病37例。

　　1.2　研究方法

　　1.2.1　腦萎縮狀態(tài)評(píng)價(jià)　應(yīng)用頭顱MRI檢查、視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分、腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分和腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)，評(píng)價(jià)患者腦萎縮狀態(tài)。視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分[6]：根據(jù)頭顱MRIT1圖像評(píng)估額葉、顳葉、頂葉萎縮程度，總分0~3分，0分為無(wú)萎縮，1分為輕度萎縮，2分為中度萎縮，3分為重度萎縮;各腦葉評(píng)分之和即為萎縮總分。腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分[7]：將大腦左右半球分為額區(qū)、頂枕區(qū)、顳區(qū)、基底核，各區(qū)域按0~3分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，各區(qū)域評(píng)分之和即為腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分，總分0~24分;得分越高則腦白質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重。腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)[8]：基于腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)數(shù)頭顱MRIT1、T2、FLAIR圖像同腦脊液信號(hào)一致的圓形或卵圓形，直徑在3~15mm內(nèi)、沿穿通動(dòng)脈分布的囊腔數(shù)量。

　　1.2.2　認(rèn)知功能評(píng)價(jià)　使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mentalstateexamination,MMSE)評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能，MMSE量表包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力和計(jì)算力(5分)、回憶能力(3分)、語(yǔ)言能力(9分)共5項(xiàng)內(nèi)容，總分30分，得分越低則認(rèn)知功能越差，總分<27分即判定為認(rèn)知功能障礙[9]。

　　1.3　分析方法

　　按照患者M(jìn)MSE評(píng)分，將其分別納入認(rèn)知功能障礙組、認(rèn)知功能正常組，比較兩組患者腦萎縮狀態(tài)的差異。使用Pearson相關(guān)性分析，計(jì)算視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分、腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)與患者M(jìn)MSE評(píng)分的相關(guān)性，并應(yīng)用Logistic回歸分析，探討腦萎縮區(qū)域?qū)颊哒J(rèn)知功能損害的影響。

　　1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

　　對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分、MMSE評(píng)分等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(x±s)表示，并采用t檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Pearson法;影響因素采用二元Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2　結(jié)果

　　2.1MMSE評(píng)分結(jié)果

　　142例患者平均MMSE評(píng)分(24.81±2.94)分，其中94例(66.20%)MMSE評(píng)分<27分，納入認(rèn)知功能障礙組。

　　2.2　認(rèn)知功能障礙組與認(rèn)知功能正常組腦萎縮狀態(tài)

　　除頂葉視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分外，認(rèn)知功能障礙組額葉、顳葉視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分，以及各區(qū)域腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)均高于認(rèn)知功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

　　2.3　相關(guān)性分析

　　Pearson相關(guān)性分析顯示，視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分、腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)與SIVD患者M(jìn)MSE評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，顳區(qū)腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)與患者M(jìn)MSE評(píng)分相關(guān)性不明顯(P>0.05)。見(jiàn)表2。

　　2.4　影響因素分析

　　二元逐步Logistic回歸分析示，在排除性別、年齡、合并癥等因素影響后，受教育年限是影響SIVD患者M(jìn)MSE評(píng)分的保護(hù)因素，視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分、腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)均為影響SIVD患者M(jìn)MSE評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

　　3　討論

　　SIVD多由腦內(nèi)小血管動(dòng)脈硬化或灌注不足所致皮質(zhì)下白質(zhì)和深部灰質(zhì)缺血性改變引發(fā)，額葉-皮質(zhì)下環(huán)路破壞被認(rèn)為是導(dǎo)致患者認(rèn)知功能損害發(fā)生發(fā)展的主要原因[10]。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，腦白質(zhì)疏松程度、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)與SIVD患者認(rèn)知功能損害密切相關(guān)[11]，近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注腦萎縮對(duì)SIVD患者認(rèn)知功能的影響[12]。

　　此次研究就SIVD患者認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，接近70%的SIVD患者存在認(rèn)知功能損害，其機(jī)制可能包括：1)在高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等眾多危險(xiǎn)因素的影響下，SIVD患者小動(dòng)脈粥樣硬化逐漸加劇，并伴有自體調(diào)節(jié)能力下降、血腦屏障障礙、內(nèi)皮功能障礙、血管周圍間隙擴(kuò)大等病理生理改變，進(jìn)而引發(fā)腦小血管閉塞甚至狹窄，以及長(zhǎng)期腦灌注不足[13]。2)小血管閉塞所致完全梗死的腦組織最終液化，并在MRI圖像上表現(xiàn)為腔隙性腦梗死，與此同時(shí)，狹窄引發(fā)的腦組織低灌注亦可造成星型膠質(zhì)細(xì)胞激活、變性，誘發(fā)細(xì)胞外間質(zhì)纖維化，腦小血管纖維化的發(fā)生發(fā)展使其彈性喪失，需氧代謝反應(yīng)減弱，進(jìn)而造成分子損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活，并引發(fā)廣泛的腦室旁和深部白質(zhì)病變[14]。本研究Pearson相關(guān)性分析示，隨著腦白質(zhì)疏松程度的加劇、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)的增多，患者M(jìn)MSE評(píng)分呈下降趨勢(shì)，而二元逐步Logistic回歸分析亦顯示出腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)對(duì)MMSE評(píng)分的顯著影響，證明了上述結(jié)論。

　　腦萎縮普遍存在于老年人群中，屬生理性變化，同時(shí)，腦外傷、感染、腦缺血、腦缺氧等病理性改變亦可誘發(fā)腦萎縮的發(fā)生與發(fā)展。既往有研究指出，顳葉內(nèi)側(cè)面、皮質(zhì)下和皮質(zhì)萎縮可加強(qiáng)深部白質(zhì)病變對(duì)認(rèn)知功能的損害作用[15]。本研究中，兩組患者頂葉腦萎縮程度則無(wú)明顯差異，考慮與小血管病變不易累及頂葉有關(guān)[16]，而認(rèn)知功能障礙組額葉、顳葉腦萎縮程度明顯高于認(rèn)知功能正常組，說(shuō)明腦萎縮可對(duì)SIVD患者認(rèn)知功能造成影響。額葉前部廣泛存在的聯(lián)絡(luò)纖維不僅與機(jī)體精神、語(yǔ)言和隨意運(yùn)動(dòng)相關(guān)，也與記憶、判斷、抽象思維、情感、沖動(dòng)行為有關(guān)，而額葉對(duì)缺血的耐受性較差，故額葉萎縮常誘發(fā)認(rèn)知功能損害;顳葉與聽(tīng)覺(jué)信息的處理以及記憶、情感、語(yǔ)言有關(guān)，其內(nèi)側(cè)面重要組成部分為海馬體，而海馬體萎縮已被證實(shí)是阿爾茲海默癥患者認(rèn)知功能損害的重要機(jī)制[17]。

　　目前臨床關(guān)于SIVD患者腦萎縮的發(fā)生機(jī)制尚不明確，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，缺血性損害所致神經(jīng)元壞死、軸突及膠質(zhì)細(xì)胞丟失、皮質(zhì)和皮質(zhì)下灰質(zhì)失聯(lián)后繼發(fā)變性，可能在SIVD患者腦萎縮的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色[18]。與此同時(shí)，當(dāng)前臨床評(píng)估腦萎縮程度的工具眾多，在腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)的基礎(chǔ)上，重視SIVD患者腦萎縮狀態(tài)的評(píng)估，對(duì)了解其病情進(jìn)展、評(píng)估其認(rèn)知功能損害風(fēng)險(xiǎn)有著重要意義。

　　綜上所述，除腦白質(zhì)疏松程度、腔隙性腦梗死外，腦萎縮也在SIVD患者認(rèn)知功能損害發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演著重要角色，監(jiān)測(cè)SIVD患者腦萎縮程度變化，有望為認(rèn)知功能損害的早期發(fā)現(xiàn)與干預(yù)提供參考，值得進(jìn)一步關(guān)注。