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　　[摘　要]目的：總結(jié)肉芽腫性乳腺炎與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的鑒別診斷依據(jù)。方法：回顧性分析經(jīng)病理證實的37例肉芽腫性乳腺炎與62例乳腺浸潤性導(dǎo)管癌患者的臨床資料，所有患者磁共振成像(MRI)及擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)資料均保存完整。將肉芽腫性乳腺炎、乳腺浸潤性導(dǎo)管癌患者分別納入肉芽腫性乳腺炎組、乳腺浸潤性導(dǎo)管癌組，使用χ2檢驗對比兩組常規(guī)MRI、增強(qiáng)MRI圖像特點，使用t檢驗對比兩組動態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)以及表觀彌散系數(shù)(ADC)值，總結(jié)肉芽腫性乳腺炎與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的鑒別診斷思路。結(jié)果：肉芽腫性乳腺炎與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌病灶象限分布、邊緣、強(qiáng)化特點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。肉芽腫性乳腺炎病灶早期強(qiáng)化率(EER)、峰值強(qiáng)化率(Emax)及ADC值均高于乳腺浸潤性導(dǎo)管癌病灶，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：肉芽腫性乳腺炎與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的臨床與常規(guī)MRI表現(xiàn)存在一定相似之處，綜合分析病灶象限分布、邊緣、強(qiáng)化特點，以及動態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)、ADC值，可進(jìn)行鑒別診斷。

　　[關(guān)鍵詞]　肉芽腫性乳腺炎;乳腺浸潤性導(dǎo)管癌;磁共振成像;鑒別診斷

　　肉芽腫性乳腺炎是臨床少見的乳腺炎性病變，以非干酪樣壞死、肉芽腫為主要病理特征，患者臨床表現(xiàn)及乳腺X線圖像特點與乳腺癌類似，極易誤診為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌[1]。而且，超聲、鉬靶對于肉芽腫性乳腺炎的診斷均存在局限性，難以為肉芽腫性乳腺炎的定性診斷提供可靠參考[2]。近年來，隨著乳腺專用線圈、脂肪抑制技術(shù)的發(fā)展，磁共振成像(MRI)在乳腺疾病的診斷中的應(yīng)用日趨成熟。此次研究擬對我院經(jīng)病理證實的37例肉芽腫性乳腺炎與62例乳腺浸潤性導(dǎo)管癌患者的MRI及擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)資料進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)特征，為肉芽腫性乳腺炎與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的鑒別診斷提供思路。

　　1　對象與方法

　　1.1　研究對象

　　選擇2010年3月至2018年6月于我院接受手術(shù)治療的女性患者，經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查明確診斷為肉芽腫性乳腺炎與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。檢索術(shù)前影像學(xué)記錄，排除病例資料不完整者，以及入院前已接受相關(guān)治療者。術(shù)前接受MRI及DWI檢查且影像學(xué)資料保存完整的肉芽腫性乳腺炎患者37例、乳腺浸潤性導(dǎo)管癌患者62例;肉芽腫性乳腺炎組，年齡25~71歲，平均(38.85±6.42)歲，病灶分布：左乳19例，右乳15例，雙乳3例;乳腺浸潤性導(dǎo)管癌組，年齡29~75歲，平均(39.62±6.81)歲，病灶分布：左乳27例，右乳35例。

　　1.2　檢查方法

　　使用MagnetomSpectra3.0T磁共振掃描儀(德國西門子公司)，配套4通道乳腺專業(yè)線圈。患者取俯臥位，頭先進(jìn)，雙乳自然下垂，先行常規(guī)掃描選擇橫斷位，掃描參數(shù)：SE-T1WI：TR6.5ms，TE2.96ms，層厚1.3mm;FSE-T2WI脂肪抑制：TR3650ms，TE50ms，層厚4mm。

　　相關(guān)期刊推薦：《磁共振成像》雜志是由國家新聞出版總署批準(zhǔn)的中華人民共和國衛(wèi)生部主管、中國醫(yī)院協(xié)會主辦的國家級學(xué)術(shù)期刊，國內(nèi)外公開發(fā)行;是國內(nèi)第一本磁共振專業(yè)的學(xué)術(shù)刊物。重點報道磁共振成像技術(shù)的臨床應(yīng)用與基礎(chǔ)研究，內(nèi)容包括人體各部位磁共振成像、功能磁共振成像、磁共振成像序列設(shè)計和參數(shù)優(yōu)化、磁共振對比劑的優(yōu)化方案、新型磁共振對比劑的開發(fā)與應(yīng)用、磁共振引導(dǎo)下介入治療、磁共振物理學(xué)、磁共振成像的質(zhì)量控制等，以及磁共振成像最新進(jìn)展和發(fā)展趨勢。

　　常規(guī)平掃后行DWI掃描，采用單次激發(fā)回波平面序列行軸面掃描，b值選取50s/mm2和800s/mm2，掃描參數(shù)：TR7000ms，TE85ms，層厚4mm。最后行動態(tài)增強(qiáng)掃描，選用T1WI脂肪抑制序列，掃描參數(shù)：TR4.89ms，TE1.82ms，層厚1.4mm，無間隔掃描;共重復(fù)掃描9個時相，各時相掃描時間56s，首個時相掃描時間為注藥前，第一時相掃描結(jié)束后，靜脈團(tuán)注Gd-DTPA對比劑(劑量0.2mL/kg，速率2mL/s)。動態(tài)增強(qiáng)掃描完成后行大視野冠狀位T1WI掃描，觀察腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。

　　1.3　分析方法

　　由2名高年資影像學(xué)醫(yī)師在雙盲條件下閱片，并對兩組病灶分布特點、形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化特點、時間-信號強(qiáng)度曲線(TIC)類型、相關(guān)特征進(jìn)行分析。選取病灶實質(zhì)部分、強(qiáng)化最明顯的區(qū)域作為感興趣區(qū)(ROI)，測量并比較其動態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)和表觀彌散系數(shù)(ADC)值。動態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)包括早期強(qiáng)化率(EER)、峰值時間(Tmax)、峰值強(qiáng)化率(Emax)。ADC值：使用后處理軟件測量ROI區(qū)域病變ADC值，重復(fù)3次，取平均值;測量時避開壞死、囊變區(qū)和血管。

　　1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

　　對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進(jìn)行分析，病灶分布特點、形態(tài)等計數(shù)資料以(n/%)表示，并采用χ2檢驗，動態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)、ADC值等計量資料以(x±s)表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2　結(jié)果

　　2.1　病灶分布特點、形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化特點等特征對比

　　肉芽腫性乳腺炎與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌病灶象限分布、邊緣、強(qiáng)化特點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌病灶主要集中于乳腺區(qū)段，邊緣多呈毛刺樣，以不均勻強(qiáng)化為主;肉芽腫性乳腺炎病灶邊緣多模糊，詳見表1。

　　2.2　病灶動態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)、ADC值對比

　　肉芽腫性乳腺炎病灶EER、Emax及ADC值均高于乳腺浸潤性導(dǎo)管癌病灶，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

　　2.3　典型圖像分析

　　患者邊某，55歲，雙乳表面皮膚光整，皮膚及乳暈未見明顯增厚，雙側(cè)乳頭無凹陷，皮下結(jié)構(gòu)層次清晰。左側(cè)乳頭水平乳腺內(nèi)見一直徑約1cm類圓形T1WI低、T2WI高信號，DWI呈高信號，增強(qiáng)后病灶邊緣呈分葉狀改變，可見明顯強(qiáng)化，TIC呈上升型。雙側(cè)乳后間隙未見異常信號影。雙側(cè)腋下未見明顯腫大淋巴結(jié)影。病理診斷：左側(cè)肉芽腫性乳腺炎。見圖1。

　　患者何某，63歲，雙乳表面皮膚光整，皮膚及乳暈未見明顯增厚，雙側(cè)乳頭無凹陷，皮下結(jié)構(gòu)層次清晰。雙乳腺體豐富致密，大致對稱。右乳外下象限內(nèi)見大小約3.2×1.6cm不規(guī)則團(tuán)塊影，呈T1WI低、T2WI高信號，DWI呈高信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，TIC呈上升型。病灶旁見小片狀T1WI低、T2WI高信號，未見強(qiáng)化。左側(cè)乳腺內(nèi)見多個小圓形T1WI等、T2WI高信號，較大者直徑約0.7cm，邊緣欠清，部分DWI呈高信號，增強(qiáng)后小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，時間信號曲線呈上升型。雙側(cè)腋下淋巴結(jié)顯示。病理診斷：右側(cè)乳腺外下象限乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。見圖2。

　　3　討論

　　肉芽腫性乳腺炎為臨床少見的以乳腺小葉為中心的慢性乳腺炎性疾病，目前臨床對其發(fā)病機(jī)制尚無明確闡釋，多數(shù)觀點認(rèn)為，肉芽腫性乳腺炎的發(fā)生發(fā)展與泌乳、感染、免疫、外傷、口服避孕藥等多種因素有關(guān)[3]。肉芽腫性乳腺炎與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的臨床表現(xiàn)均以乳房腫塊為首發(fā)癥狀，常為單側(cè)病灶，且兩者均表現(xiàn)為乳房腫塊邊界不清、活動度較差，給臨床診斷帶來了較大困難[4]。據(jù)報道，約有80%的肉芽腫性乳腺炎患者首診誤診為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌[5]，顯現(xiàn)出肉芽腫性乳腺炎與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌鑒別診斷的重要性。

　　為提高臨床對肉芽腫性乳腺炎的認(rèn)知及與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的鑒別診斷水平，此次研究就肉芽腫性乳腺炎與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的MRI、DWI特點進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示，肉芽腫性乳腺炎與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的MRI特征存在較多相似之處，如形態(tài)均以圓形為主，TIC曲線均以平臺型、流出型為主，且常伴有乳頭、皮膚回縮，皮膚增厚，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大等相關(guān)特征。

　　肉芽腫性乳腺炎與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌病灶在象限分布、邊緣及強(qiáng)化特點方面存在一定差異：肉芽腫性乳腺炎病灶可分布于乳腺區(qū)段與乳暈后區(qū)，而乳腺浸潤性導(dǎo)管癌則多分布于乳腺區(qū)段;肉芽腫性乳腺炎病灶邊緣模糊，而乳腺浸潤性導(dǎo)管癌病灶邊緣以毛刺樣為主;肉芽腫性乳腺炎病灶可見不均勻強(qiáng)化，或是不均勻伴內(nèi)部小環(huán)形強(qiáng)化，而乳腺浸潤性導(dǎo)管癌病灶則以不均勻強(qiáng)化為主。產(chǎn)生這一差異的原因可能包括：1)肉芽腫性乳腺炎的病理改變?yōu)檠仔苑磻?yīng)，病變可累及乳暈區(qū)域，并造成局部結(jié)構(gòu)破壞、纖維組織牽拉、乳頭內(nèi)陷，且往往伴有乳腺導(dǎo)管及小葉結(jié)構(gòu)損傷;而乳腺浸潤性導(dǎo)管癌多局限于單個象限，在MRI上呈類三角形或纖維放射狀，沿導(dǎo)管走行分布[6-7]。2)微血管在腫瘤邊緣區(qū)域的密集，是造成病灶邊緣毛刺樣的主要原因[8]。3)肉芽腫性乳腺炎發(fā)生于病變實質(zhì)中，常呈多發(fā)類環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)通常較小、往往伴有多發(fā)微膿腫，故中心無強(qiáng)化[9-10];乳腺浸潤性導(dǎo)管癌周邊血管生成密集，環(huán)形強(qiáng)化常集中于病灶周邊，環(huán)內(nèi)多為腫瘤實質(zhì)。

　　除圖像特點外，肉芽腫性乳腺炎與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的動態(tài)增強(qiáng)參數(shù)、ADC值也存在明顯差異，即肉芽腫性乳腺炎病灶的EER、Emax及ADC值均高于乳腺浸潤性導(dǎo)管癌病灶。

　　肉芽腫性乳腺炎的血供較其他良性乳腺疾病更為豐富，周圍炎癥區(qū)域血管通透性增加、小血管擴(kuò)張，可造成血流增加;而乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的強(qiáng)化程度及快慢與腫瘤微血管密度相關(guān)，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌發(fā)生發(fā)展過程中，病灶分泌的腫瘤血管生成因子是促進(jìn)腫瘤毛細(xì)血管分化和生成、導(dǎo)致腫瘤新生血管豐富的主要原因[11-13]，這一變化可造成對比劑流入劑量增加，然而，血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育不完善、血管通透性增強(qiáng)也可造成對比劑滲出增加[14]。同時，腫瘤毛細(xì)血管內(nèi)存在動靜脈交通，常引發(fā)灌注短路[15-16]，均使得乳腺浸潤性導(dǎo)管癌病灶的EER、Emax低于肉芽腫性乳腺炎病灶。

　　肉芽腫性乳腺炎膿腔內(nèi)包含多種復(fù)雜成分，水分子與羧基、羥基以及大分子氨基酸群結(jié)合，可造成水分子擴(kuò)散受限[17]，與之相比，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌腫瘤細(xì)胞增值快、細(xì)胞排列密集、細(xì)胞外間隙小、細(xì)胞膜對水分子阻擋作用強(qiáng)，水分子擴(kuò)散受限更為明顯[18]，故較肉芽腫性乳腺炎有著更低的ADC值。

　　綜上所述，雖然肉芽腫性乳腺炎與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特點存在重疊之處，但其病灶象限分布、邊緣、強(qiáng)化特點，以及動態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)、ADC值均存在明顯差別，可據(jù)此指導(dǎo)兩種疾病的鑒別診斷。